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城醫(yī)保函〔2024〕28號

余波、馬學(xué)員、茍顯洪、陳蕓代表：

各位代表提出《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議》收悉。現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管

2023年以來，我局共組織現(xiàn)場檢查70余家次，其中定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)診所30余家次、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室40余家次，配合市醫(yī)保局對2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查；審核住院病歷2500余份，現(xiàn)場稽核700余人次，通報(bào)批評32家，責(zé)令整改68家，公開曝光42家，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人10人次。網(wǎng)絡(luò)審核全年累計(jì)扣減不合理費(fèi)用21.24萬元，現(xiàn)場檢查違法使用醫(yī)保基金95.92萬元，處行政罰款161.99萬元。接下來，我局將從以下幾個(gè)方面繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管：一是完善智能監(jiān)控，以技術(shù)手段防范過度診療；二是加大網(wǎng)絡(luò)審核力度，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診行為實(shí)行全覆蓋網(wǎng)絡(luò)審核，提早發(fā)現(xiàn)問題；三是加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做一對一指導(dǎo)；四是健全部門協(xié)同機(jī)制，與紀(jì)委、公安、衛(wèi)健多部門聯(lián)動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類欺詐騙保行為，更好的維護(hù)基金安全；五是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，公開曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，讓老百姓共同參與基金監(jiān)管。

二、關(guān)于居民醫(yī)保門診藥費(fèi)報(bào)銷

居民醫(yī)保門診可報(bào)銷種類分為重大疾病、慢性病、“兩病”、普通門診。一是重大疾病門診。報(bào)銷比例一檔參保人為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級70%、三級50%，二檔在一檔的基礎(chǔ)上提高5%；年報(bào)銷限額一檔為8萬元、二檔為12萬元。參保人當(dāng)年住院和重大疾病門診累計(jì)自付費(fèi)用（即符合報(bào)銷的費(fèi)用減去按政策已經(jīng)報(bào)銷的部分）超過大病起付標(biāo)準(zhǔn)17833元后，按60%的比例報(bào)銷，全年報(bào)銷限額為20萬元。二是慢性病門診。不設(shè)起付線，按比例限額報(bào)銷。每次報(bào)銷比例為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級60%、三級40%，年報(bào)銷限額為1000元/人·年，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年報(bào)銷限額增加200元。三是“兩病”門診。需長期門診治療的高血壓、糖尿病居民醫(yī)保參保患者可在縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)診斷鑒定，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院接受門診治療并享受報(bào)銷政策。四是普通門診。參保人每次門診就診時(shí)都可享受門診診察費(fèi)和一般診療費(fèi)定額報(bào)銷。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）累計(jì)計(jì)算，年度支付限額一檔300元/人.年，二檔500元/人.年；一年內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分一級按60%、二級40%報(bào)銷；一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；未成年人可在三級兒童醫(yī)院或婦幼保健院門診就醫(yī)，按照在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額和報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。參保人在我市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持電子醫(yī)保憑證或社保卡都實(shí)行“一站式”結(jié)算。

三、關(guān)于及時(shí)更新醫(yī)保參保任務(wù)數(shù)據(jù)

2023年10月集中征繳期內(nèi)下達(dá)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù)，2023年12月30日將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）2023年死亡人口進(jìn)行核減，綜合考慮市級給我縣下達(dá)參保任務(wù)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）已參保職工醫(yī)保人數(shù)后于2024年4月19日對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù)再次核減。你們提出的及時(shí)更新醫(yī)保參保任務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)合實(shí)際，將已死亡人員、已參加職工醫(yī)保人員從下達(dá)任務(wù)中剔除這一建議具有很強(qiáng)的操作性。下一步我局將認(rèn)真研究，加強(qiáng)論證，下達(dá)任務(wù)時(shí)扣減上一年度死亡人員，充分考慮各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）已參保職工醫(yī)保人數(shù)，科學(xué)合理下達(dá)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）任務(wù)。

四、針對馬學(xué)員代表提出《降低農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)漲幅頻次的建議》答復(fù)如下

（一）關(guān)于降低農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)漲幅的頻次

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)保待遇水平和參保居民個(gè)人承受能力，確定了定額籌資、按年動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的合理調(diào)整，是不斷擴(kuò)大保障范圍，有效支撐醫(yī)療保障制度長期穩(wěn)定，鞏固提高參保群眾待遇水平，切實(shí)減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的客觀需要。2013年至2024年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年280元提高到640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年70元提高到380元，財(cái)政補(bǔ)助占年度籌資的63%左右，政府投入大于個(gè)人繳費(fèi)，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最主要來源。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長對醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大，醫(yī)保基金支出壓力較大。近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。同時(shí)也要看到，居民醫(yī)保基金近年來一直處于緊平衡狀態(tài)，2021年全國收入9724億元、支出9296億元，結(jié)余率僅為4.4%，個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。

（二）關(guān)于將給農(nóng)戶的其它補(bǔ)助資金納入國家醫(yī)保統(tǒng)籌資金池

國家明確規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿參加的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國家給予居民的補(bǔ)助資金屬于專項(xiàng)資金，不能挪作他用，不能將補(bǔ)助資金直接納入國家醫(yī)保統(tǒng)籌資金池。

（三）關(guān)于醫(yī)療隊(duì)伍的醫(yī)療水平的提升

衛(wèi)生健康部門多措并舉提升患者獲得感。一是招聘具備專業(yè)知識和技能的醫(yī)療人才，不定期開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提升醫(yī)療隊(duì)伍水平；二是持續(xù)開展《改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)》《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)百日攻堅(jiān)行動(dòng)》及簡化就醫(yī)流程，方便患者就醫(yī)，提升患者獲得感。

五、針對茍顯洪代表提出《關(guān)于農(nóng)村新農(nóng)合費(fèi)用的建議》答復(fù)如下

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)保待遇水平和參保居民個(gè)人承受能力，確定了定額籌資、按年動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的合理調(diào)整，是不斷擴(kuò)大保障范圍，有效支撐醫(yī)療保障制度長期穩(wěn)定，鞏固提高參保群眾待遇水平，切實(shí)減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的客觀需要。2013年至2023年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年280元提高到640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年70元提高到380元，財(cái)政補(bǔ)助占年度籌資的63%左右，政府投入遠(yuǎn)大于個(gè)人繳費(fèi)，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最主要來源。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長對醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大，醫(yī)保基金支出壓力較大。近年來醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。同時(shí)也要看到，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金近年來一直處于緊平衡狀態(tài)，2021年全國收入9724億元、支出9296億元，結(jié)余率僅為4.4%，個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。

六、針對陳蕓代表提出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保籌資和資金監(jiān)管的建議》答復(fù)如下

（一）關(guān)于打通醫(yī)保、社保、公安戶籍信息系統(tǒng)，提高醫(yī)保征收效率

自2023年1月開始我局通過線下拷貝公安、人社死亡人員數(shù)據(jù)，及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)辦理終止參保。您提出的打通醫(yī)保、社保、公安戶籍信息系統(tǒng)，提高醫(yī)保征收效率很有參考價(jià)值。下一步我局將在集中征繳期內(nèi)下發(fā)上一年度已繳費(fèi)居民醫(yī)保名單、已參加職工醫(yī)保人員名單，便于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展居民醫(yī)保征收工作。

（二）關(guān)于加強(qiáng)對醫(yī)保資金的監(jiān)管，避免過度醫(yī)療

2023年以來，我局共組織現(xiàn)場檢查70余家次，其中定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)診所30余家次、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室40余家次，配合市局對2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查；審核住院病歷2500余份，現(xiàn)場稽核700余人次，通報(bào)批評32家，責(zé)令整改68家，公開曝光42家，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人10人次。網(wǎng)絡(luò)審核全年累計(jì)扣減不合理費(fèi)用21.24萬元，現(xiàn)場檢查違法使用醫(yī)保基金95.92萬元，處行政罰款161.99萬元。接下來，我局將從以下幾個(gè)方面繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管：一是完善智能監(jiān)控，以技術(shù)手段防范過度診療；二是加大網(wǎng)絡(luò)審核力度，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診行為實(shí)行全覆蓋網(wǎng)絡(luò)審核，提早發(fā)現(xiàn)問題；三是加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，繼續(xù)完善現(xiàn)場檢查，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做一對一指導(dǎo)；四是健全部門協(xié)同機(jī)制，與紀(jì)委、公安、衛(wèi)健多部門聯(lián)動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類欺詐騙保行為，更好的維護(hù)基金安全；五是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，公開投訴舉報(bào)電話，曝光典型案例，讓老百姓共同參與基金監(jiān)管。

?你們提出的建議從實(shí)際出發(fā)，內(nèi)容全面，我局將認(rèn)真研究吸納，不斷提升全縣醫(yī)保工作水平。同時(shí)，我局進(jìn)一步收集基層干部和群眾、人大代表和政協(xié)委員的意見和建議，形成書面報(bào)告呈報(bào)上級部門，供決策參考。

此復(fù)函已經(jīng)曾軍輝局長審簽。對以上答復(fù)您有什么意見，請與我單位聯(lián)系，以便進(jìn)一步改進(jìn)工作。

聯(lián) 系 人：張旭

聯(lián)系電話：023—59225160

郵政編碼：405900

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