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城府辦發(fā)〔2021〕222號

城口縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《城口縣長期護(hù)理保險制度試點

實施方案》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處,縣政府各部門,有關(guān)單位:

《城口縣長期護(hù)理保險制度試點實施方案》經(jīng)縣政府領(lǐng)導(dǎo)同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

城口縣人民政府辦公室

2022年1月1日

城口縣長期護(hù)理保險制度試點實施方案

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署,著重解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題,根據(jù)《重慶市醫(yī)療保障局重慶市財政局關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的實施意見》(渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕63號)文件精神,結(jié)合我縣實際,制定本實施方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面落實習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神,緊緊圍繞“四個扎實”的總體要求,堅持以人民健康為中心,探索建立適合我縣的長期護(hù)理保險制度,健全更加公平可持續(xù)的社會保障體系,提高重度失能人員生活品質(zhì),減輕其家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān),不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。

(二)基本原則

1.堅持以人為本,服務(wù)民生。重點解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。

2.堅持獨立運行,統(tǒng)籌推進(jìn)。建立獨立險種,獨立制度體系,市級要求統(tǒng)籌推進(jìn)。

3.堅持保障基本,公平適度。低水平起步,以收定支,合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

4.堅持統(tǒng)一管理,分級負(fù)責(zé)。遵循權(quán)利義務(wù)對等,合理劃分籌資責(zé)任和管理責(zé)任。

5.堅持機制創(chuàng)新,合理確定保障水平。引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),提升保障效能和管理水平。

(三)目標(biāo)任務(wù)

建立以個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制,建立健全參保籌資、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等制度框架,提升長期護(hù)理保險服務(wù)質(zhì)量和保障水平,促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。力爭在“十四五”期間,基本建立起適應(yīng)我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、老齡化發(fā)展趨勢、公平可持續(xù)的多層次長期護(hù)理保險制度。

(四)試點范圍

試點階段從職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)參保人群起步,將我縣職工醫(yī)保參保人員納入長期護(hù)理保險參保范圍,重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求,優(yōu)先保障其中符合條件的失能老年人、重度殘疾人。參保人在參加我縣職工醫(yī)保時,應(yīng)同時參加我縣長期護(hù)理保險。

二、具體政策

(一)基金籌集

1.職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫(yī)保繳費基數(shù)為基數(shù),分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫(yī)保基金中劃撥,不增加單位負(fù)擔(dān);個人繳費部分按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

2.個人身份參保。以個人身份參加職工醫(yī)保人員繳費,以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù),按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫(yī)保一檔的,由個人在按年繳納醫(yī)保費時同步一次性繳納;參加職工醫(yī)保二檔的,每月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

3.正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員參保。正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員繳費,以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險實際平均繳費基數(shù)為基數(shù),按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫(yī)保基金承擔(dān)0.1%,按月從醫(yī)保基金中劃撥;個人承擔(dān)0.1%,享受以個人身份參加職工醫(yī)保一檔退休待遇的,在按年繳納職工大額醫(yī)保費時同步一次性繳納;其他人員按月從其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。

個人身份參保人員和正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員每年具體籌資繳費標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局每年測算后公布。2022年繳費標(biāo)準(zhǔn)為122元/年·人。

(二)待遇享受

1.享受條件。長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計繳費滿15年(含視同繳費年限)的,從評估結(jié)論下達(dá)的次月起開始享受待遇;長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)但職工醫(yī)保累計繳費未滿15年(含視同繳費年限)的,需按不足年限補繳長期護(hù)理保險費,從補足長期護(hù)理保險費(按評估結(jié)論作出時當(dāng)年以個人身份參加職工醫(yī)保參保人員的長期護(hù)理保險繳費標(biāo)準(zhǔn)乘以不足年限的方式一次性補足)的次月起開始享受待遇。

未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護(hù)理保險費(含因醫(yī)保繳費中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金部分和個人應(yīng)繳納部分)的,從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內(nèi)補齊欠費的,欠費期間待遇按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補付;中斷繳費超過3個月的,從新開始繳費的次月起享受待遇,欠費期間待遇不予支付。

經(jīng)治療康復(fù)后不再達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的,從次月起停止享受待遇;參保人員死亡的,從死亡次日起停止享受待遇。

2.享受方式。長期護(hù)理保險參保人員經(jīng)評估符合待遇享受條件的,可根據(jù)其失能狀況、護(hù)理需求和家庭情況,自愿選擇以下服務(wù)方式:

(1)居家個人護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇居家,由本人或監(jiān)護(hù)人指定的個體服務(wù)人員,在委托承辦機構(gòu)的管理和指導(dǎo)下,提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。

(2)居家上門護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇居家,由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機構(gòu)上門提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。

長護(hù)護(hù)理機構(gòu)指具備相應(yīng)護(hù)理資質(zhì)(含民政部門注冊登記的社區(qū)護(hù)理協(xié)議機構(gòu))并與縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了定點協(xié)議,為長期護(hù)理保險待遇享受人員提供護(hù)理服務(wù)的機構(gòu)(長護(hù)護(hù)理機構(gòu)具體管理辦法和服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)保局制定)。

(3)機構(gòu)集中護(hù)理。長期護(hù)理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機構(gòu),由長護(hù)護(hù)理機構(gòu)集中提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。

3.享受標(biāo)準(zhǔn)。居家個人護(hù)理的長期護(hù)理保險護(hù)理費用標(biāo)準(zhǔn)為40元/日·人;機構(gòu)集中護(hù)理、居家上門護(hù)理的長期護(hù)理保險護(hù)理費用準(zhǔn)為50元/日·人(護(hù)理服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)具體辦法由市醫(yī)保局制定)。

(三)資金支付

長期護(hù)理保險運行過程中發(fā)生的待遇支付費用、失能評估費用、托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用(合理的運行成本和工作績效)以及法律法規(guī)規(guī)定的其他費用等,納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。享受長期護(hù)理保險待遇人員在醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間符合規(guī)定的相關(guān)費用,按居家個人護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險、依法由第三方承擔(dān)的等應(yīng)由已有社會保障制度和國家法律規(guī)定支付的護(hù)理服務(wù)費用,長期護(hù)理保險基金不予支付。

三、管理服務(wù)

(一)委托承辦

試點期間,長期護(hù)理保險通過公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給第三方機構(gòu)承辦。委托承辦機構(gòu)由市醫(yī)保局會同市財政局招標(biāo)確定。

1.委托承辦內(nèi)容。主要包含長期護(hù)理保險政策及經(jīng)辦宣傳與咨詢、配合醫(yī)保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務(wù)方式確定與實名制管理、長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與管理、與失能評估機構(gòu)及長護(hù)護(hù)理機構(gòu)或個體服務(wù)人員等的相關(guān)費用審核結(jié)算與支付、協(xié)助醫(yī)保部門做好相關(guān)檔案歸集和管理、對居家個人護(hù)理個體服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)、協(xié)助醫(yī)保部門管理長護(hù)護(hù)理機構(gòu)等。委托服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)保部門與委托承辦機構(gòu)簽訂合同時具體明確。

2.委托承辦費用。指醫(yī)保部門支付給委托承辦機構(gòu)的長期護(hù)理保險待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構(gòu)承辦服務(wù)費用(合理的運行成本+工作績效,其中工作績效不超過當(dāng)年度長期護(hù)理保險基金結(jié)余金額的2%)。每年年終,醫(yī)保部門根據(jù)長期護(hù)理保險運行情況、年度考核結(jié)果,進(jìn)行全市統(tǒng)一清算(考核清算具體辦法由市醫(yī)保局商市財政局制定)。

醫(yī)保部門按季度分期將委托承辦費用劃撥給委托承辦機構(gòu)。2022年委托承辦費用暫按60元/年·人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付,最終金額以清算金額為準(zhǔn)。

(二)失能評估

1.評估申請。長期護(hù)理保險參保人員向委托承辦機構(gòu)申請失能評估。申請時參保人應(yīng)有含申請當(dāng)月前連續(xù)參加我縣職工醫(yī)保

24個月(含)以上的參保繳費記錄(含視同繳費年限),并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月(含)以上,且自行評估達(dá)到我市失能評估管理辦法要求的等級)。連續(xù)二次申請需間隔6個月(含)以上。

2.評估受理。委托承辦機構(gòu)收到長期護(hù)理保險參保人失能評估申請后,應(yīng)及時將受理情況反饋參保人。

3.評估方式。申請受理后,由參保人指定一家符合條件的失能評估機構(gòu)對其失能狀況進(jìn)行評估。申請人對評估結(jié)論有異議的,可申請再次評估,再次評估結(jié)論為最終結(jié)論。

4.評估費用。失能評估費按照實際評估人數(shù)300元/人·次標(biāo)準(zhǔn)確定,試點階段暫從長期護(hù)理保險基金中列支,參保人不繳納失能評估費。失能評估費用由委托承辦機構(gòu)與失能評估機構(gòu)按月結(jié)算(失能評估具體辦法由市醫(yī)保局制定)。

(三)待遇審核

參保人員經(jīng)評估達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的,委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時查詢其是否達(dá)到待遇享受標(biāo)準(zhǔn),對因繳費年限不足導(dǎo)致不能享受待遇的應(yīng)及時通知其到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定補繳保費后享受待遇。待遇享受人員按規(guī)定程序選擇服務(wù)方式后,委托承辦機構(gòu)應(yīng)及時確定其待遇。

(四)費用結(jié)算

護(hù)理待遇按日計算,由委托承辦機構(gòu)與長護(hù)護(hù)理機構(gòu)、居家個人護(hù)理個體服務(wù)人員按月結(jié)算護(hù)理費用,及時完成費用的審核、結(jié)算和支付工作。

(五)基金管理

長期護(hù)理保險基金由市級統(tǒng)一管理,單獨建賬。并參照《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》有關(guān)規(guī)定,按縣級核算,收支缺口由縣級財政承擔(dān)。

縣醫(yī)保中心依照職能負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險基金的收支管理工作。縣財政局依照職能對本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險基金的收支、管理實施監(jiān)督。

四、組織實施

(一)加強領(lǐng)導(dǎo),穩(wěn)步推進(jìn)試點

縣醫(yī)保局、縣財政局、縣民政局、縣衛(wèi)生健康委等單位要高度重視、精心組織,加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),認(rèn)真共同研究和解決存在的問題,及時總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗和做法,確保試點工作取得實效。

(二)加強協(xié)作,明確職責(zé)分工

縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)本縣長期護(hù)理保險的組織推進(jìn)工作,加強基金籌集、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理;建立舉報投訴、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理機制,確保基金平穩(wěn)運行和安全可靠;建立信息溝通機制,按時向市醫(yī)保局報送試點工作情況。縣財政局負(fù)責(zé)對本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險基金收支的管理監(jiān)督,明確長期護(hù)理保險基金的財務(wù)列支和會計核算辦法。縣民政局要按要求做好社區(qū)護(hù)理協(xié)議機構(gòu)的注冊登記。縣衛(wèi)生健康委要做好醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)評估鑒定人員的監(jiān)督管理,確保鑒定結(jié)果客觀真實,切保障參保人員合法權(quán)益。

(三)加強宣傳,注重輿論導(dǎo)向

全縣各參保單位要提高認(rèn)識、統(tǒng)一思想,加強宣傳發(fā)動工作,組織職工學(xué)習(xí),做好政策宣傳解釋工作,凝聚社會共識,合理引導(dǎo)預(yù)期,積極主動配合試點工作,為試點順利推進(jìn)構(gòu)建良好氛圍。

本實施方案自2022年1月1日起施行。

（此件公開發(fā)布）