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城醫(yī)保發(fā)〔2021〕19號

城口縣醫(yī)療保障局關于轉發(fā)《重慶市醫(yī)療保障局 重慶銀保監(jiān)局關于

促進城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的實施意見》的通知

各參保單位:

現(xiàn)將《重慶市醫(yī)療保障局 重慶銀保監(jiān)局關于促進城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的實施意見》(渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕64號)轉發(fā)給你們,請積極組織本單位干部職工學習文件精神,加強政策宣傳,合理引導社會預期,共同營造良好改革氛圍。

附件:《重慶市醫(yī)療保障局 重慶銀保監(jiān)局關于促進城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的實施意見》(渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕64號)

城口縣醫(yī)療保障局

2021年12月1日

附件

渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕64號

關于促進城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展

進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的實施意見

各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障局、各銀保監(jiān)分局,兩江新區(qū)社會保障局、銀保監(jiān)分局,高新區(qū)政務服務和社會事務中心,萬盛經開區(qū)人力社保局:

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《中共重慶市委重慶市人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(渝委發(fā)〔2020〕26號)精神,完善多層次醫(yī)療保障體系,引導推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險協(xié)調發(fā)展,更好滿足人民群眾多層次多元化保障需求,結合我市實際,現(xiàn)就促進城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險(以下簡稱城市普惠險)發(fā)展提出以下意見。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署,以人民群眾健康需求為導向,充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保障體系中的重要作用,堅持政府指導、政策支持、保險經辦、普惠服務的定位,滿足人民群眾多層次多元化的醫(yī)療保障需求,減輕人民群眾高額醫(yī)療費用負擔,提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

(一)堅持普惠廣覆蓋

城市普惠險面向我市全體基本醫(yī)療保險參保人員,不設置健康狀況、既往病史等前置條件,保費與個人年齡、職業(yè)類型、疾病風險脫鉤。籌集的保費除必要的運營成本外,主要用于參保人員的待遇保障。

(二)待遇保障多層次

城市普惠險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分,要與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接,重點解決參保人員個人負擔的高額醫(yī)療費用,化解群眾高額醫(yī)療費用風險。

(三)指導監(jiān)督可持續(xù)

醫(yī)療保障部門和銀保監(jiān)部門為城市普惠險的制定、運行及保障范圍合理調整提供必要的支持、指導,定期對該產品保險保障水平、服務滿意度等實施情況進行評估。綜合考慮醫(yī)保政策調整、參保人員需求、城市普惠險運行情況以及醫(yī)療水平發(fā)展等因素,對城市普惠險實行動態(tài)調整,確保可持續(xù)性。

(四)規(guī)范運作市場化

按照政府鼓勵推動、企業(yè)自負盈虧、群眾自愿參保原則,以保本微利、商業(yè)化運作為運營導向,建立科學、合理、穩(wěn)定的定價機制,加強保險精算,價格關聯(lián)保險責任,動態(tài)調整保費,適當引入競爭機制。

三、主要內容

(一)承保機構

選擇服務能力強、經營信譽好的保險公司組成共保體承辦城市普惠險工作。共保體要建立與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助運行機制相適應的服務管理模式,降低運營成本、提高賠付效率。

(二)保險方案

結合我市經濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保障待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素科學確定不同檔次保費標準,建立完善價格調節(jié)機制。合理設定差異化待遇水平,主要對醫(yī)保范圍內住院及特病門診的高額費用、醫(yī)保范圍外住院費用、特殊自費藥品進行保障,更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。年度賠付總金額占參保人投保費總額的比例不低于80%。

(三)政策引導

1.個人賬戶支付。重慶市職工醫(yī)保參保人員,可利用個人賬戶余額為自己及其家庭成員(配偶、子女、父母)購買城市普惠險。

2.一站式結算。實施醫(yī)保一站式結算,患者出院時同步結算基本醫(yī)療保險、大額大病保險、醫(yī)療救助和城市普惠險賠付,解決群眾“看病墊資、理賠跑腿”問題。

四、工作要求

(一)加強組織領導

城市普惠險項目是深化醫(yī)療保障體制改革,建立多層次醫(yī)療保障體系的具體措施。相關部門、保險公司要強化組織領導,明確責任分工,加強溝通協(xié)調,及時宣傳引導,切實發(fā)揮城市普惠險項目在多層次醫(yī)療保障體系中的積極作用。

(二)明確責任分工

醫(yī)療保障部門負責強化多層次醫(yī)療保障體系建設,統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障發(fā)展,穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平,依法依規(guī)探索建立基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險信息共享機制,加強醫(yī)保基金個人賬戶風險防控。銀保監(jiān)部門負責市場行為監(jiān)管,指導商業(yè)保險公司強化內控管理,提高民生保障服務能力,切實維護群眾合法利益。商業(yè)保險公司負責設計與基本醫(yī)療保險相銜接的城市普惠險產品,提升服務水平,吸引群眾購買。

(三)加強宣傳引導

各區(qū)縣相關部門及商業(yè)保險公司要加強城市普惠險和多層次醫(yī)療保障的宣傳,引導參保人員樹立健康責任意識和參保意識,合理引導社會預期,營造良好改革氛圍。通過各方努力,充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的多重保障作用,進一步減輕群眾就醫(yī)負擔,不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2021年11月23日

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